Am dat în judecată CJAS și am câștigat! (III)

Am dat în judecată CJAS și am câștigat! (II)
4 februarie 2018
Părerea mea despre cazul de la Timișoara
17 februarie 2018

Am dat în judecată CJAS și am câștigat! (III)

carti

Povestea unui asemenea proces nu poate fi spusă pe scurt. M-am străduit, dar nu mi-a ieșit! În prima și a doua parte v-am povestit aproape tot, singurele lucruri care mai lipsesc și care se vor regăsi în această postare, sunt extrasele de text din cele două sentințe. Acest articol este unul greu de digerat: este vorba despre limbaj juridic, dar pentru cineva care are o problemă asemănătoare cu Casa de Asigurări, este esențial să parcurgă cu atenție următoarele paragrafe. 

Ca să vin în întâmpinarea voastră, desigur că am luat doar anumite paragrafe de text, din care am renunțat de asemenea la câte ceva care nu era neapărat esențial – am notat cu  cu (…) -, și în final, am îngroșat porțiunile de text foarte relevante. Dacă veți avea răbdarea să parcurgeți textele, veți vedea cum și-a motivat fiecare parte punctul de vedere, respectiv, cum a motivat instanția decizia luată în speță.

Extrase de text din sentința din prima instanță (Tribunalul Timiș)

„Reclamanta susține că acest refuz este nejustificat, deoarece prezentarea biletului de internare aflat în perioada de valabilitate era necesar doar în eventualitatea în care această intervenție s-ar fi efectuat într-o unitate medicală din România, ori operația a fost efectuată în Ungaria, unde nu i s-a solicitat prezentarea acestui document. Reclamanta a arătat că toate celelalte condiții prevăzute de lege sunt îndeplinite, toate documentele justificative fiind anexate cererii, astfel că are dreptul la decontarea acestor cheltuieli.”

„Potrivit art. 874 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, „(1) Costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate de casele de asigurări de sănătate în conformitate cu prevederile prezentului titlu. (…) (2) Fără a aduce atingere prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004, persoanele asigurate în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate din România, care se deplasează într-un alt stat membru UE pentru a beneficia de asistență medicală transfrontalieră, suportă contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale primite în conformitate cu legislația statului membru în care se acordă asistența medicală. (3) Contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale prevăzute la alin. (1) va fi rambursată de către casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidență persoana asigurată: a) dacă serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale se regăsesc printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și sunt decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, b) dacă sunt respectate criteriile de eligibilitate prevăzute în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului; c) până la nivelul prețurilor/tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări sociale de sănătate, dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României, fără a depăși prețurile/tarifele efective ale asistenței medicale primite și evidențiate în documentele de plată și fără a suporta contravaloarea serviciilor de cazare și de călătorie suportate de persoanele asigurate, precum și costuri suplimentare (…). (4) Metodologia de rambursare a prețurilor/tarifelor reprezentând contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere, inclusiv nivelul acestora, se stabilește prin hotărâre a Guvernului.”

„În ceea ce privește condiția prevăzută de art. 874 alin. 3 lit. c. din Legea nr. 95/2006, art. 3 din HG nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră prevăd că „(1) La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru de familie (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4, dacă: (…) b). sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate: (…) (i) serviciile medicale spitalicești au fost acordate într-un stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepția situațiilor (…) (2) Prin documente justificative prezăvute la alin. (1) se înțelege orice document medical, inclusiv biletul de internare, prescripția medicală pentru medicamente și dispozitive medicale – în copie, din care rezultă că asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale, datat și asumat de către cadrul medical care l-a acordat, precum și documente de plată din care să rezulte că serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale au fost achitate integral de asigurat (…).”

Și concluzia: „Acțiunea reclamantei este întemeiată.”

„În primul rând, instanța constată că pârâtul a motivat refuzul său în temeiul Ordinului OMS/CNAS 388/186/2015 referitor la valabilitatea biletului de trimitere. Ori biletul de trimitere a fost eliberat în 2013, iar ordinul invocat a fost emis ulterior, în anul 2015, pârâtul nefăcând nicio observație în acest sens.

În al doilea rând, interpretarea teleologică și sistemică a dispozițiilor legale mai sus enunțate conduc la concluzia că decontarea serviciilor medicale transfrontaliere nu poate fi condiționată de casele de asigurări de sănătate de prestarea acestora înlăuntrul termenului de valabilitate a biletului de trimitere, câtă vreme acestea nu au fost efectiv prestate în conformitate cu acest bilet de trimitere. Rezultă din cele de mai sus, dar și din economie legislației privind asistența transfrontalieră, că de esența dreptului la decont este ca serviciul medical prestat într-un stat membru să fi fost recomandat de către un cadru medical din România, ca urmare a unei evaluări medicale, biletul de trimitere având rolul de a consfinți aceasta. Referindu-se la documentele justificative, textul alin. 2 subliniază necesitatea ca acestea să probeze că asiguratul a beneficiat de serviciul medical acordat, deci că serviciul medical a cărui decontare se solicită să fi fost efectiv prestat. Apoi, din legislația în vigoare privind regimul juridic al biletului de trimitere rezultă că biletul de trimitere înmânat asiguratului se depune la furnizorul de servicii medicale clinice, acesta fiind cel eventual în drept să refuze prestarea serviciului medical motivat de depășirea termenului de valabilitate. Ori, așa cum a arătat reclamanta, unitatea medicală din Szeged, Ungaria, nu a refuzat prestarea serviciului medical în baza biletului de internare prezentat, internând-o pe mama reclamantei, realizând intervenția chirurgicală și eliberând formularul necesar pentru decontarea serviciilor.

Nu se poate așadar nega dreptul reclamantei la decontarea serviciilor în condițiile arătate, neputându-i-se imputa acesteia neconcordanța procedurilor administrative dintre cele două state membre ale Uniunii Europene. Oricum, dată fiind finalitatea pur administrativă a acestei condiții, cu relevanță doar în ceea ce privește relația dintre casa de asigurări și unitățile medicale, tribunalul apreciază că o astfel de condiție apare ca fiind formală și, prin aceasta, cu potențial restrictivă în privința realizării drepturilor recunoscute cetățenilor Uniunii Europene. 

Având în vedere îndreptățirea reclamantei la rambursarea sumelor solicitate, tribunalul va obliga pârâtul să dispună decontarea, în favoarea reclamantei și în condițiile art. 874 din Legea nr. 95/2006, a serviciilor medicale prestate în baza biletului de internare prezentat. Totodată, pentru prejudiciul cauzat reclamantei prin nesoluționarea la termen a cererii de rambursare, cu nesocotirea dispozițiilor art. 3 din HG nr. 304/2014, aceasta are dreptul la despăgubiri materiale în cuantum echivalent dobânzii legale prevăzute de OG nr. 13/2011, data de la care aceasta a solicitat calculul dobânzilor încadrându-se în termenele prevăzute de lege pentru soluționarea deconturilor.”

În total, 10 pagini de text.

Extrase de text din sentința instanței de recurs (Curtea de Apel Timișoara)

În recurs, CJAS Timiș a repetat aceleași lucruri cu privire la valabilitatea biletului de ieșire, despre care i se explicasee deja nu numai de către mine, ci și de către instanță, că nu era un lucru OK. Din mai multe puncte de vedere, chiar! Cu tupeu, au cerut admiterea recursului, „casarea în totalitate a sentinței civile anterioare și respingerea în totalitate a acțiunii”! Au contestat decizia instanței de prim rang, spunând că „hotărârea a fost dată cu încălcarea și aplicarea greșită a normelor de drept material”, bla, bla, bla… În total, 7 (!) pagini de aberații pe același subiect: valabilitatea biletului de trimitere, despre care s-a arătat că nici măcar nu ar fi trebuie să mi-l ceară vreodată, mai mult decât atât, nici nu ar fi trebuit să îl am.

Am fost și la înfățișarea din recurs. Nu am mai vorbit de data aceasta, a vorbit doar avocata mea, am ieșit însă în față și eu. Am avut din nou noroc de un judecător corect.

„Refuzul CJAS Timiș de a-i rambursa contravaloarea serviciilor medicale clinice aferente intervenției chirurgicale suferite la spitalul din Szeged, Ungaria, este nelegal și netemeinic, fiind dat cu aplicarea greșită a legislației naționale speciale în materie.

De altfel, recurenta nu combate în motivarea recursului formulat aceste susțineri reținute de către prima instanță, reiterând doar apărările formulate în dosarul de fond. Mai mult însăși recurenta, invocând aceleași dispoziții legale, respectiv, Normele metodologice privind asistența medicală transfrontalieră, citează art. 3 alin. (1), ci forma legală ce face vorbire despre „documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat (…)”. Din acest text de lege rezultă în mod clar că, însuși legiuitorul a avut în vedere drept documente justificative acele documente emise de statul membru al UE în care s-au achitat serviciile medicale solicitate la decontare, stabilind obligația traducerii acestora, documente pe care reclamanta le-a prezentat, îndeplinind astfel condiția legală, așa cum arată și în fața instanței de recurs.”

Se repetă de n ori cum că eu am îndeplinit toate condițiile și etc., apoi se zice: „cererea susținută cu documentele justificative anexate și prezentei, îndeplinește toate condițiile în vederea aprobării, fiind respinsă de către CJAS Timiș în mod abuziv, cu exces de putere, în înțelesul art. 8 din Legea contenciosului administrativ.”

„Așa încât, numai cu încălcarea evidentă a principiului de drept tempus regit actum și al neretroactivității legii, a fost emis răspunsul către reclamantă, vizavi de cererea de decontare depusă (…), cerere ce, în soluționare reclama aplicarea normelor legale în vigoare la data formulării (…), iar în analiza documentelor justificative pretinse de HG nr. 304/2015 aveau, indubitabil, în virtutea aceleiași rațiuni, a fi avute în vedere normele legale în vigoare la data emiterii lor și nicidecum norme legale intrate în vigoare la aproximativ trei ani de la data emiterii acestor documente, cum este în speță, biletul de internare disputat.”

„Or, din perspective raționamentului juridic prezentat supra, întregul eșafodaj argumentativ al pârâtei recurente se privește a fi greșit, deoarece un text de lege inaplicabil datelor speței (…) nu poate susține în mod valabil afirmația recurentei că prima instanță ar fi dat o interpretare și o aplicare nelegală a normelor legale incidente disputei procesuale, după cum nici trimiterile la art. 12 ce reglementează situațiile pentru care nu se solicită bilet de trimitere, nici la art. 92 din Legea nr. 95/2006 definind ce înseamnă urgența medicală, nu prezintă vreo relevanță în cauză, neavând aptitudinea de a evidenția o concluzie contrară celei deja înfățișate. (…) Dimpotrivă, în mod judicios a conchis tribunalul că, stabilirea de către pârâtă ca o cerință pentru decontarea serviciilor (…) a valorificării biletului de trimitere pentru servicii clinice într-un anumit termen, reprezintă o exigență excesivă (…)”

Și, într-un final, după 8 pagini de text despre biletul de trimitere despre care s-a apreciat deja de 10 ori că nici măcar nu ar fi trebuit adus în discuție, instanța îmi dă dreptate și respinge recursul CJAS Timiș.

Întrebarea care rămâne însă…

Din banii cui îmi va da acum CJAS Timiș dobânzile legale și din banii cui va plăti cheltuielile de judecată? Din banii noștri, ai mei, ai voștri, ai contribuabililor! Acest lucru este foarte trist. Sunt bani cu care ar fi putut deconta dosarul încă unei persoane, sau chiar dosarul a două persoane. De ce plătește instituția (de ce plătim noi, din buzunar, de fapt) greșelile cuiva care emite o hotărâre greșită ca angajat al unei instituții? Este profund imoral să fie așa. Astfel chiar aștept cu nerăbdare să mi se ramburseze banii, ca mai apoi să vorbesc cu avocata mea despre ce se mai poate face în continuare, pentru ca greșeală să nu o plătim noi, cu toții, ci chiar persoana care mi-a greșit.

 

Ce părere aveți?

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *